A CLÍNICA KLEINIANA FOCADA NA PSICOSSOMÁTICA
“Psicossomática é uma atitude ou postura de abordagem integrativa do ser humano, independente da posição profissional de quem dela se utiliza, com o objetivo de enriquecer a sua prática” ( Laurenti, 2000)
Conceito de Psicossomática
Para o primitivo, a vida tinha que ser vivida de acordo com a ordem natural do espírito portanto era uma causa natural que seu procedimento terapêutico tivesse o mesmo enfoque.
A qualidade de observar a natureza como transcendente é encontrada na maioria das religiões arcaicas e levou ao desenvolvimento de uma medicina em que o respeito pelo espiritual e pela busca de um significado maior com relação a doença e saúde era básico.
O curador era o mediador entre as forças cósmicas e o doente e seu valor baseava-se na crença de ele ser uma extensão da relação do primitivo com o cosmos.
O curador ( o xamã) ouvia a história do paciente, não em busca do sintoma, mas para descobrir qual tinha sido o erro do doente. A doença era sempre a conseqüência da violação de um tabu ou de uma ofensa aos deuses.
A cura estava no restabelecimento da ligação do homem com o divino através do arrependimento e sacrifício.
Essa idéia aparece também na bíblia, onde poderíamos considerar o primeiro exemplo registrado de doença punitiva na cultura judaica – cristã. Ao criticar seu irmão Moisés por ter casado com uma mulher etíope (pele negra), Míriam fica com a pele doente e branca como a neve (lepra) e sua cura ocorre somente após 7 dias de arrependimento e sacrifício.
Entre os índios tucanos da Amazônia, onde a doença é chamada de “doré’, um termo derivado de “doréri” que significa enviado, a doença é interpretada como um produto enviado por um agente sobrenatural como forma de punição para aqueles que desobedeceram às normas morais da tribo. Por outro lado, “doréri” também significa “transformar-se em alguma coisa através da imaginação e neste sentido, doença e transformação são conceitos interligados. Aqui, a doença pode Ter muitas causas ( diferentes transgressões), mas tem sempre uma finalidade: “TRANSFORMAÇÃO”.
O curador primitivo era também conhecedor das propriedades das ervas, da música e da terapia verbal , ele respondia a 2 necessidades básicas do homem: busca espiritual e saúde. Todas as civilizações que se sucederam à sociedade primitiva deram continuidade a essa linha de pensamento.
As civilizações hindu, egípcia, chinesa, babilônica , caldéia, persa e grega antiga construíram mitos cosmogênicos semelhantes e tiveram como ciência básica a “astronomia” e a “cura”. Em todas essas culturas, percebemos a interligação entre a habilidade empírica e a crença espiritual.
O curador – médico – sacerdote preenchia a necessidade física e espiritual do paciente, de modo a conservar a harmonia entre a psique e a natureza.
O modelo grego
Os médicos gregos foram os primeiros a separar a categoria espiritual da material e a desenvolver uma abordagem científica tal como usamos hoje: observação, análise, dedução e síntese.
A separação do estudo do ser e das qualidades da vida espiritual foi um requisito necessário para os filósofos gregos compreenderem o fenômeno natural.
Era comum no mundo antigo o uso da música e de palavras de encantamento nos processos de cura. Todos reconheciam o poder curador (mágico) das palavras e as usavam para expelir os “daimons”, os espíritos malévolos da doença. A harmonia interna podia ser obtida por música, dieta, compreensão dos sonhos e meditação, que levavam à estabilidade e união da psique e soma.
Platão , uma das figuras mais importantes para o pensamento ocidental, reconhecia na metade do século IV ª C. o papel primário da medicina entre os gregos e freqüentemente fazia alusões aos métodos dos médicos em seus Diálogos. Se em Fédon ele afirma que a medicina deve ser um objeto do homem total e que a cura deve se dirigir à alma , nas Cármides, Sócrates deixa essas idéias ainda mais clara ao discutir com Crítias:
“...”assim como não é possível tentar a cura dos olhos sem a cabeça, nem a da cabeça sem a do corpo, do mesmo modo não é possível tratar do corpo sem cuidar da alma, sendo essa a causa de desafiarem muitas doenças o tratamento dos médicos gregos, por desconhecerem estes o conjunto que importa ser tratado, pois não pode ir bem a parte quando vai mal o todo. É da alma, declarou, que saem todos os males e todos os bens do corpo e do homem em geral, influindo ela sobre o corpo como a cabeça sobre os olhos. É aquela, por conseguinte, que antes de tudo precisamos tratar com muito carinho, se quisermos que a cabeça e todo o corpo fiquem em bom estado. As almas, meu caro, continuou, são tratadas com certas fórmulas da magia; essas fórmulas são os belos argumentos. Tais argumentos geram na alma a temperança e, uma vez presente a temperança, é muito fácil promover a saúde da cabeça e todo o corpo. O grande erro de nossos dias no tratamento do corpo humano é que o médico separa a alma do corpo”.
Fica clara aqui a importância que Platão atribuiu ao valor poético da palavra e à receptividade desta pelo paciente. Podemos dizer que a psicoterapia tradicional se liga a Platão através da ênfase que ele deu à palavra no processo de cura.
No séc. V ª C. , surge Hipócrates de Cós, membro de uma família de médicos, com várias gerações de membros no círculo de Esculápio e hoje considerado o pai da medicina.
Com suas observações e deduções, Hipócrates deu início à medicina moderna, mas a palavra teve um valor menor na sua estratégia terapêutica. A atitude racional e a terapia orientada pela causalidade, com seus novos métodos de observação e tratamento, substituíram o valor da palavra.
Muitos séculos nos separam dessa posição. Foi necessário para o desenvolvimento que o homem dividisse o conhecimento em compartimentos, separando religião, filosofia e ciência umas das outras. Tendência essa que foi se acentuando através das eras, até que no século XVII, com René Descartes, ela fica claramente explicitada, quando este faz uma nítida distinção entre a mente (espírito) e a matéria.
O modelo cartesiano
O modelo cartesiano enfatiza que a matéria é uma realidade separada da atividade da mente, embora no final seria a ela ligada por plano divino. O corpo podia ser comparado a uma máquina, que funcionaria igualmente bem ou mal, com ou sem psique:
“Suponho que o corpo não seja nada além de uma estátua ou máquina feita de terra, a qual Deus criou”.
Embora Descartes não duvidasse de que a origem do espírito e da matéria estivesse num único campo (divino), seus métodos foram interpretados mais tarde como propostas para tornar a matéria e o espírito princípios irreconciliáveis.
Na verdade, ao lermos o Discurso sobre o Método com mais atenção, veremos que Descartes descreve a mente e o corpo como intimamente relacionados, interdependentes. Em Meditação VI. Ele argumenta que a alma não está somente alojada no corpo como um piloto num veículo, mas sim, está muito intimamente unida a ele... de modo a ambos comporem um todo. Em Paixões da Alma, Descartes descreve uma série de estados da mente procedentes ou conseqüentes de alterações do corpo.
Provavelmente devido à complexidade, tanto de seu pensamento quanto do fenômeno em si, a maioria dos contemporâneos e sucessores clínicos de Descartes compreenderam muito pouco sua filosofia profunda. E, assim, Descartes ficou de certo modo estigmatizado como o “ criador” do dualismo mente – corpo, tanto no sentido positivo, de promover um pensamento científico, como no negativo, mais atual, de dificultar a compreensão mais global do homem.
O modelo romântico
Se no campo das ciências o novo modelo vinha ganhando força e poder, a prática médica , ainda durante a primeira metade do século XIX, seguiu um modelo romântico, onde o estado de saúde era atribuído à interação de diferentes fatores. A fonte principal do conhecimento terapêutico era a observação clínica dos pacientes, como podemos ver em inúmeros relatos da época.
A doença era definida como um desequilíbrio não – natural, causado pela interação de fatores biológicos, morais, psicológicos e espirituais. E, como tais fatores eram muito pessoais, os médicos raramente prescreviam tratamentos específicos para uma doença. Pelo contrário, segundo o modelo romântico, eles enfatizavam as idiossincrasias dos pacientes ao fazer seus planos quanto ao tratamento. Mesmo quando o sofrimento se localizava num órgão específico, observava-se que o organismo reagia como um todo, sob a forma de ressonâncias ou compensações. Acreditava-se que toda doença corporal poderia exprimir-se por perturbações no nível da consciência, do mesmo modo que as doenças psicológicas pertenceriam ao campo orgânico. O homem doente era considerado na sua relação consigo, com os outros e com o mundo, integrando-se arte, ciência e religião.
Foi neste período que a psiquiatria se incorporou definitivamente à medicina e, como veremos adiante, surgiu o termo “psicossomática”.
Portanto, nessa época, o tratamento para uma determinada doença sofria variações de acordo com as circunstâncias do paciente. Eram prescritos regimes que incluíam medicamentos, dietas, modificações de comportamento e mudanças de moradia que implicavam um conhecimento profundo da intimidade do paciente. Dentro desse modelo, a relação médico- paciente tinha um papel central e a sensibilidade para os fatores psicológicos era muito importante. Uma revisão na literatura do século XIX revela centenas de artigos que mostram os componentes da doença somática.
“Na medicina do futuro, a interdependência da mente e do corpo será mais plenamente reconhecida e a forma como uma poderá influenciar a outra nem sequer é possível imaginar agora. ”W. Osler, eminente médico inglês do séc. XIX.
O modelo biomédico
No final do século XIX, entretanto, começou-se a criticar o modelo romântico, sobretudo por ser predominantemente empírico, não permitindo qualquer generalização. Nele, o conhecimento obtido com um paciente podia ser transmitido para outro apenas de modo muito limitado, pois dependia basicamente da observação clínica.
Aos poucos, o modelo biomédico, que se baseava sobretudo em pesquisa em fisiologia experimental, foi obtendo maior sucesso.
Doença passou a ser definida como um desvio do normal e não mais holísticamente, como um desequilíbrio não – natural. A observação clínica foi substituída gradualmente pela pesquisa experimental, a qual passou a ser considerada a principal fonte de conhecimento científico.
A ênfase sobre os sistemas corporais como um todo foi substituído pela tendência a reduzir os sistemas a partes menores, com cada sistema considerado em separado. Ao mesmo tempo, o foco saiu do individual e foi transferido para os aspectos universais da patologia.
Finalmente, o materialismo tomou o lugar da tendência anterior, que considerava os fatores morais, sociais e psicológicos ( não materiais) ao tratar o paciente. Tornou-se, assim, inevitável a mudança do modelo romântico para o modelo biomédico, reducionista.
A busca de uma etiologia específica apoiou ainda mais essa tendência em direção ao reducionismo, pois, procurava a descoberta de uma única causa específica de doença, mais do que levar o paciente de volta ao equilíbrio. Fatores psíquicos e sociais foram considerados um epifenômeno sem impacto sobre o organismo e, portanto, ficaram fora do tratamento clínico.
Nesse período se originou o estudo da semiologia das doenças: a ciência dos sinais da doença. Os sinais não mais eram vistos como símbolos de uma doença, mas sim como manifestações externas de uma doença.
A elaboração do conceito de alucinação e neurose, como fenômenos de origem interna e psicológica, contribuiu para a distinção entre o puramente psicológico e o puramente fisiológico e para o desenvolvimento da psicopatologia. Ao mesmo tempo, essa distinção entre estados anormais do corpo e da mente levaria mais tarde ao conceito de psicossomática.
A abordagem semiológica aplicada ao estudo das doenças, tanto físicas quanto mentais, foi usada também nos hoje chamados fenômenos psicossomáticos, como o estado de fadiga crônica. Por exemplo, um cansaço de causa orgânica desconhecida era, e ainda é por muitos clínicos, considerado sinal de depressão e, portanto, não é um cansaço verdadeiro. A queixa de mal – estar orgânico sem fundamento biológico é, até os nossos dias, considerada falsa pela medicina tradicional. É deixada de lado ou reduzida a um fenômeno puramente psicológico e, conseqüentemente , de menor valia.
Definição de Psicossomática
a) O termo Psicossomática foi usado pela primeira vez em 1808 por um psiquiatra alemão, Heinroth, ao tentar explicar a origem da insônia.
b) Felix Deutsch (1922) – foi o primeiro autor a introduzir o termo “Medicina
Psicossomática.
c) Helen Dunbar (1933) – forneceu a base principal para a formação dessa área
Com observações sistemáticas e aplicação de uma metodologia científica.
“Seu objetivo é estudar a inter – relação dos aspectos psicológicos e fisiológicos do funcionamento normal e anormal do corpo e integrar a terapia somática na psicoterapia”.
d) Os estudos de psicofisiologia desenvolvidos por I. Pavlov e W. Cannon tornaram-se, nos anos 30, um componente integral da psicossomática.
e) Outra importante contribuição à área foi feita por H. Selye, com sua descoberta da síndrome geral de adaptação, hoje chamada mais comumente de síndrome do estresse.
f) S. Freud estudou a influência das emoções sobre o corpo, preocupando-se principalmente com o papel da etiologia na formação dos sintomas. Seus conceitos de repressão e conversão forneceram os instrumentos que poderiam ser aplicados à hipótese das relações psicossomáticas. Entretanto, ele confinou essas hipóteses à histeria e não as estendeu a doenças orgânicas.
g) George Goddeck (1866 – 1934): considerado o pai da Psicossomática, estendeu as hipóteses psicanalíticas para todas as doenças orgânicas. Groddeck afirma:
“O sucesso do tratamento psicanalítico - cujo direito à aplicação também em casos de moléstias físicas acabei reconhecendo contra a minha vontade - reforça o condicionamento das formas de vida doentias e saudáveis, do corpo bem como da alma, às forças do inconsciente. Não cheguei à psicanálise tratando de doenças nervosas, como a maior parte dos discípulos de Freud, mas a partir de minha atividade terapêutica, desenvolvida junto a pacientes com doenças orgânicas crônicas, fui obrigado a recorrer ao tratamento psicológico e posteriormente ao psicanalítico”
Muitas das idéias de Groddeck estão contidas no sistema desenvolvido por Melanie Klein; uma outra forma ainda de utilizar a técnica de Groddeck resultou no psicodrama de Jacob Moreno. O trabalho de René Spitz com a depressão anaclítica confirma a intuição de Groddeck e se desenvolve a partir do ponto em que este estacou. Além destes, foi muito grande a influência de Groddeck sobre Ferenczi, de quem foi médico, e através deste, sobre Michel Balint, que desenvolveu importantes técnicas de trabalho sobre a relação médico-paciente.
No entanto, a maioria dos psicanalistas posteriores ignorou Groddeck, contribuindo para deixar desconhecida sua obra-prima o Livro d’Isso.
O Isso é a base, explicitamente reconhecida por Freud, do conceito psicanalítico do Id. Groddek assim o descreve: Acredito que o homem é vivido por algo desconhecido. Existe nele um ISSO, uma espécie de fenômeno que comanda tudo que ele faz e tudo que lhe acontece. A frase Eu vivo.. é verdadeira apenas em parte; ela expressa apenas uma pequena parte dessa verdade fundamental: o ser humano é vivido pelo Isso”.
Todo o processo vital humano está relacionado às vicissitudes das manifestações desse Isso que tudo rege. As doenças obedecem a significações, são expressivas, representam intenções. Mas são intenções inconscientes que regem estas manifestações”é o inconsciente que atua; mas ainda na escolha da própria doença, no desejo de ficar doente.
Esse é um assunto exclusivamente do Isso. É o Isso inconsciente e não a razão consciente que cria as doenças. Quanto mais profundo for o conflito íntimo do ser humano, mais graves serão as doenças, pois elas representam simbolicamente o conflito. E, inversamente, quanto mais graves as doenças, mais os desejos e a resistência a esses desejos serão violentos. Isso se aplica a todas as doenças.
A tarefa do terapeuta , aquilo que seria o único ponto a ser considerado para o tratamento é o reconhecimento e a superação das resistências do paciente. É através do reconhecimento do que foi recalcado que é possível desfazer os sintomas. Nos seus pacientes , às vezes bastava tocar em determinado ponto de um complexo inconsciente para um sintoma ceder, É o paciente quem se cura, é seu Isso quem deseja curar-se, ou morrer. Porém o indivíduo nada sabe disso, pois infelizmente ele não se atreve a pensar em seu saber, limita-se a expressá-lo no sonho, em seus movimentos, suas roupas, sua natureza, seus sintomas de doença; em suma, numa linguagem que ele mesmo não entende.
Uma coisa é clara: a proibição pode sem dívida recalcar o desejo, fazer com que se desvie de sua destinação inicial, mas não o destrói. O que faz é apenas obrigá-lo a procurar uma outra maneira de se realizar. E encontra milhares delas, em todas as atividades da vida que você puder imaginar. O desejo recalcado se manifesta na doença; a doença em todas suas formas, quer sejam funcionais ou orgânicas, quer seu nome seja broncopneumonia ou melancolia. Sofrer no corpo é muitas vezes, um derivado do sofrer psíquico. Groddeck demonstrou, analiticamente, que o corpo sofre quando a mente apresenta-se incapaz de alguma particular elaboração de um produto do inconsciente. A psicanálise de Groddeck é uma psicanálise do adoecer, a doença sendo vista como uma manifestação de vida do homem. O Isso é radical, é a raiz do processo de criação humana. Sua hipótese principal é de que o Isso cria o cérebro, cria a mente, cria o corpo, cria a doença e descria o homem na morte. Na investigação psicossomática, dados seus fundamentos na psicanálise, busca-se uma outra forma de relação com o indivíduo que se consulta. Diferentemente da conduta médica a postura, desde o início, é a de escuta atenta às queixas e quaisquer outras manifestações do paciente. Tendo sido já diagnosticado e tratado, do ponto de vista médico, o trabalho se centra na investigação psicanalítica, com o paciente sendo convidado a relatar o mais minuciosamente possível, sem excluir e nem censurar nada, a história de seus padecimentos juntamente com sua história pessoal.
Uma estratégia freqüente, já desde a primeira consulta, é pedir que o paciente dê o maior número possível de dados sobre a primeira ocasião em que se manifestaram seus sintomas, quais as circunstâncias que envolveram a situação, quais eram seus pensamentos e sentimentos na conjuntura, e se havia algum conflito vivido nesse momento. Trata-se de pedir as associações do paciente relativas à primeira emergência de seus sintomas, que Groddeck considerava como as principais pistas para a investigação do sentido da escolha daquele sintoma. O que especifica o trabalho é a escuta analítica que, acompanhando a linguagem do paciente, possa permitir acompanhar a maneira de ser e viver.
A Investigação Psicossomática
O trabalho de investigação psicossomática processa-se enquanto RELAÇÃO TRANSFERENCIAL, à medida que muito além da mera eliminação de um sintoma, o que se visa é o reconhecimento do sujeito que elabora esses sintomas. É portanto fundamental a análise desta relação. A transferência é o campo primordial e distintivo da investigação analítica. É neste campo que se procurará pelas representações, fantasias e afetos que se apresentam no paciente e no analista.
Em medicina busca-se a causa das doenças. Nesta investigação psicanalítica dos sintomas psicossomáticos busca-se o porquê da doença, enquanto significação subjetiva. Quais são os motivos destas produções sintomáticas? Qual o vínculo dessa doença com o restante do viver desse indivíduo? Qual é a relação entre seus afetos, com sua rede e suas falhas, e os sintomas de que ele padece? O que, em seu percurso concreto de ser particular, com uma história única, significa ISSO?
O SINTOMA PSICOSSOMÁTICO E A QUESTÃO SUBJETIVA
O primeiro grupo de indagações centra-se em torno do Sintoma Psicossomático. Mais até do que o sintoma neurótico, que já é por si mesmo um foco de atenção concentrada, o sintoma psicossomático costuma atrair um grande montante das idéias e dos afetos do indivíduo.Sobre ele converge uma boa parte dos interesses do seu Ego, mobilizando também,muitas vezes, todo o seu aparato anímico. Principalmente quando existe a dor, a experiência da dor, tanto física quanto psíquica, o sintoma atrai quase a totalidade das funções e das energias do aparelho, fazendo do corpo, de parte do corpo ou de um órgão, o alvo principal das pulsões narcísicas e um ponto de fixação libidinal. A doença, a partir de então, pode vir a funcionar como uma reorganização da psique, tanto a nível econômico quanto dinâmico.
A questão crucial da psicossomática pode ser assim resumida:
Como o indivíduo significa a sua doença? O que ela representa, e para que serve, do ponto de vista do inconsciente? Grodeck afirma que há um sentido no sintoma psicossomático , e que o desconhecimento e a falta de sentido também são um sentido.
Freud afirmou: ‘Não se afrontam, de um lado, um corpo e seus desejos e, de outro, a psique e suas razões, mas sobre os mesmos lugares somáticos podem se opor forças contraditórias.
É sempre o psiquismo quem opera com a desordem somática, mesmo quando esta não possui um sentido simbólico. Se é o psiquismo, poderíamos perguntar, porque não ver nesta pobreza imaginária um efeito do próprio trabalho das instâncias psíquicas com suas produções e suas finalidades? Neste caso , o pensamento operatório se constituiria em sintoma tanto quanto o sintoma psicossomático.
Portanto , a primeira tarefa da investigação psicossomática deve ser a da questão subjetiva. Partindo da queixa, indo em direção à história do sujeito, recorrendo à sua trajetória familiar, indagando de sua vida no sentido mais amplo etc., estamos buscando articular significações que permitam mobilizar esta questão subjetiva e levá-la a encontrar uma “saída verbal”: uma enunciação.
h) Franz Alexander: (Escola de Chicago)- Descreveu 7 doenças, mais tarde, chamadas de psicossomática, mas considerava que toda “ toda doença é psicossomática, uma vez que fatores emocionais, influencia, todos os processos do corpo, através das vias nervosas e humorais”.
i) Segundo Mello F. (1992), a psicossomática evoluiu em três fases: inicial ou psicanalítica, intermediária ou behaviorista e atual ou multidisciplinar.
l) Psiconeuroimunologia: (Paradigma da Integração). O modelo atual de Psicossomática,retoma antigos conceitos, práticas, métodos e técnicas, procurando integrá-los no mundo moderno.
MODELO DE PRÁTICA CLÍNICA
Fase Inicial
Objetivos: Estabelecer relação de trabalho com o paciente .
Fase Média
Objetivos: Determinar as causas e as dinâmicas e posteriormente colocar em prática a compreensão e os insigts
Fase Final
Objetivos: Terminar a psicoterapia (desligar o paciente).
“ Se nos tornarmos capazes, no fundo de nossas mentes inconscientes, de livrar até certo ponto de ressentimentos em relação a nossos pais, e se lhes perdoamos as frustrações que tivemos de suportar, então podemos ficar em paz conosco mesmo e seremos capazes de amar os outros no verdadeiro sentido da palavra”. (Melanie Klein)
Referências Bibliográfica
ÁVILA,L.A.- Doenças do corpo e doenças da alma: investigação psicossomática psicanalítica - Escuta- São Paulo, 1996.
RAMOS,D.G. - A Psique do corpo: uma compreensão simbólica da doença. Summus, São Paulo, 1994.
GRODDECK,G. - Condicionamento psíquico e tratamento de moléstias orgânicas pela psicanálise , in Estudos Psicanalíticos sobre psicossomática. Trad. Neusa Messias Soliz- Perspectiva- São Paulo, 1992.
LAURENTI,M.A. – Variações da Adaptação e Sentimentos Depressivos em mulheres com suspeita de Câncer de Mama: Um estudo através da EDAO e do Teste das Relações Objetais de Plillipson. Tese de Doutorado. PUC- SP, 2000.
“Psicossomática é uma atitude ou postura de abordagem integrativa do ser humano, independente da posição profissional de quem dela se utiliza, com o objetivo de enriquecer a sua prática” ( Laurenti, 2000)
Conceito de Psicossomática
Para o primitivo, a vida tinha que ser vivida de acordo com a ordem natural do espírito portanto era uma causa natural que seu procedimento terapêutico tivesse o mesmo enfoque.
A qualidade de observar a natureza como transcendente é encontrada na maioria das religiões arcaicas e levou ao desenvolvimento de uma medicina em que o respeito pelo espiritual e pela busca de um significado maior com relação a doença e saúde era básico.
O curador era o mediador entre as forças cósmicas e o doente e seu valor baseava-se na crença de ele ser uma extensão da relação do primitivo com o cosmos.
O curador ( o xamã) ouvia a história do paciente, não em busca do sintoma, mas para descobrir qual tinha sido o erro do doente. A doença era sempre a conseqüência da violação de um tabu ou de uma ofensa aos deuses.
A cura estava no restabelecimento da ligação do homem com o divino através do arrependimento e sacrifício.
Essa idéia aparece também na bíblia, onde poderíamos considerar o primeiro exemplo registrado de doença punitiva na cultura judaica – cristã. Ao criticar seu irmão Moisés por ter casado com uma mulher etíope (pele negra), Míriam fica com a pele doente e branca como a neve (lepra) e sua cura ocorre somente após 7 dias de arrependimento e sacrifício.
Entre os índios tucanos da Amazônia, onde a doença é chamada de “doré’, um termo derivado de “doréri” que significa enviado, a doença é interpretada como um produto enviado por um agente sobrenatural como forma de punição para aqueles que desobedeceram às normas morais da tribo. Por outro lado, “doréri” também significa “transformar-se em alguma coisa através da imaginação e neste sentido, doença e transformação são conceitos interligados. Aqui, a doença pode Ter muitas causas ( diferentes transgressões), mas tem sempre uma finalidade: “TRANSFORMAÇÃO”.
O curador primitivo era também conhecedor das propriedades das ervas, da música e da terapia verbal , ele respondia a 2 necessidades básicas do homem: busca espiritual e saúde. Todas as civilizações que se sucederam à sociedade primitiva deram continuidade a essa linha de pensamento.
As civilizações hindu, egípcia, chinesa, babilônica , caldéia, persa e grega antiga construíram mitos cosmogênicos semelhantes e tiveram como ciência básica a “astronomia” e a “cura”. Em todas essas culturas, percebemos a interligação entre a habilidade empírica e a crença espiritual.
O curador – médico – sacerdote preenchia a necessidade física e espiritual do paciente, de modo a conservar a harmonia entre a psique e a natureza.
O modelo grego
Os médicos gregos foram os primeiros a separar a categoria espiritual da material e a desenvolver uma abordagem científica tal como usamos hoje: observação, análise, dedução e síntese.
A separação do estudo do ser e das qualidades da vida espiritual foi um requisito necessário para os filósofos gregos compreenderem o fenômeno natural.
Era comum no mundo antigo o uso da música e de palavras de encantamento nos processos de cura. Todos reconheciam o poder curador (mágico) das palavras e as usavam para expelir os “daimons”, os espíritos malévolos da doença. A harmonia interna podia ser obtida por música, dieta, compreensão dos sonhos e meditação, que levavam à estabilidade e união da psique e soma.
Platão , uma das figuras mais importantes para o pensamento ocidental, reconhecia na metade do século IV ª C. o papel primário da medicina entre os gregos e freqüentemente fazia alusões aos métodos dos médicos em seus Diálogos. Se em Fédon ele afirma que a medicina deve ser um objeto do homem total e que a cura deve se dirigir à alma , nas Cármides, Sócrates deixa essas idéias ainda mais clara ao discutir com Crítias:
“...”assim como não é possível tentar a cura dos olhos sem a cabeça, nem a da cabeça sem a do corpo, do mesmo modo não é possível tratar do corpo sem cuidar da alma, sendo essa a causa de desafiarem muitas doenças o tratamento dos médicos gregos, por desconhecerem estes o conjunto que importa ser tratado, pois não pode ir bem a parte quando vai mal o todo. É da alma, declarou, que saem todos os males e todos os bens do corpo e do homem em geral, influindo ela sobre o corpo como a cabeça sobre os olhos. É aquela, por conseguinte, que antes de tudo precisamos tratar com muito carinho, se quisermos que a cabeça e todo o corpo fiquem em bom estado. As almas, meu caro, continuou, são tratadas com certas fórmulas da magia; essas fórmulas são os belos argumentos. Tais argumentos geram na alma a temperança e, uma vez presente a temperança, é muito fácil promover a saúde da cabeça e todo o corpo. O grande erro de nossos dias no tratamento do corpo humano é que o médico separa a alma do corpo”.
Fica clara aqui a importância que Platão atribuiu ao valor poético da palavra e à receptividade desta pelo paciente. Podemos dizer que a psicoterapia tradicional se liga a Platão através da ênfase que ele deu à palavra no processo de cura.
No séc. V ª C. , surge Hipócrates de Cós, membro de uma família de médicos, com várias gerações de membros no círculo de Esculápio e hoje considerado o pai da medicina.
Com suas observações e deduções, Hipócrates deu início à medicina moderna, mas a palavra teve um valor menor na sua estratégia terapêutica. A atitude racional e a terapia orientada pela causalidade, com seus novos métodos de observação e tratamento, substituíram o valor da palavra.
Muitos séculos nos separam dessa posição. Foi necessário para o desenvolvimento que o homem dividisse o conhecimento em compartimentos, separando religião, filosofia e ciência umas das outras. Tendência essa que foi se acentuando através das eras, até que no século XVII, com René Descartes, ela fica claramente explicitada, quando este faz uma nítida distinção entre a mente (espírito) e a matéria.
O modelo cartesiano
O modelo cartesiano enfatiza que a matéria é uma realidade separada da atividade da mente, embora no final seria a ela ligada por plano divino. O corpo podia ser comparado a uma máquina, que funcionaria igualmente bem ou mal, com ou sem psique:
“Suponho que o corpo não seja nada além de uma estátua ou máquina feita de terra, a qual Deus criou”.
Embora Descartes não duvidasse de que a origem do espírito e da matéria estivesse num único campo (divino), seus métodos foram interpretados mais tarde como propostas para tornar a matéria e o espírito princípios irreconciliáveis.
Na verdade, ao lermos o Discurso sobre o Método com mais atenção, veremos que Descartes descreve a mente e o corpo como intimamente relacionados, interdependentes. Em Meditação VI. Ele argumenta que a alma não está somente alojada no corpo como um piloto num veículo, mas sim, está muito intimamente unida a ele... de modo a ambos comporem um todo. Em Paixões da Alma, Descartes descreve uma série de estados da mente procedentes ou conseqüentes de alterações do corpo.
Provavelmente devido à complexidade, tanto de seu pensamento quanto do fenômeno em si, a maioria dos contemporâneos e sucessores clínicos de Descartes compreenderam muito pouco sua filosofia profunda. E, assim, Descartes ficou de certo modo estigmatizado como o “ criador” do dualismo mente – corpo, tanto no sentido positivo, de promover um pensamento científico, como no negativo, mais atual, de dificultar a compreensão mais global do homem.
O modelo romântico
Se no campo das ciências o novo modelo vinha ganhando força e poder, a prática médica , ainda durante a primeira metade do século XIX, seguiu um modelo romântico, onde o estado de saúde era atribuído à interação de diferentes fatores. A fonte principal do conhecimento terapêutico era a observação clínica dos pacientes, como podemos ver em inúmeros relatos da época.
A doença era definida como um desequilíbrio não – natural, causado pela interação de fatores biológicos, morais, psicológicos e espirituais. E, como tais fatores eram muito pessoais, os médicos raramente prescreviam tratamentos específicos para uma doença. Pelo contrário, segundo o modelo romântico, eles enfatizavam as idiossincrasias dos pacientes ao fazer seus planos quanto ao tratamento. Mesmo quando o sofrimento se localizava num órgão específico, observava-se que o organismo reagia como um todo, sob a forma de ressonâncias ou compensações. Acreditava-se que toda doença corporal poderia exprimir-se por perturbações no nível da consciência, do mesmo modo que as doenças psicológicas pertenceriam ao campo orgânico. O homem doente era considerado na sua relação consigo, com os outros e com o mundo, integrando-se arte, ciência e religião.
Foi neste período que a psiquiatria se incorporou definitivamente à medicina e, como veremos adiante, surgiu o termo “psicossomática”.
Portanto, nessa época, o tratamento para uma determinada doença sofria variações de acordo com as circunstâncias do paciente. Eram prescritos regimes que incluíam medicamentos, dietas, modificações de comportamento e mudanças de moradia que implicavam um conhecimento profundo da intimidade do paciente. Dentro desse modelo, a relação médico- paciente tinha um papel central e a sensibilidade para os fatores psicológicos era muito importante. Uma revisão na literatura do século XIX revela centenas de artigos que mostram os componentes da doença somática.
“Na medicina do futuro, a interdependência da mente e do corpo será mais plenamente reconhecida e a forma como uma poderá influenciar a outra nem sequer é possível imaginar agora. ”W. Osler, eminente médico inglês do séc. XIX.
O modelo biomédico
No final do século XIX, entretanto, começou-se a criticar o modelo romântico, sobretudo por ser predominantemente empírico, não permitindo qualquer generalização. Nele, o conhecimento obtido com um paciente podia ser transmitido para outro apenas de modo muito limitado, pois dependia basicamente da observação clínica.
Aos poucos, o modelo biomédico, que se baseava sobretudo em pesquisa em fisiologia experimental, foi obtendo maior sucesso.
Doença passou a ser definida como um desvio do normal e não mais holísticamente, como um desequilíbrio não – natural. A observação clínica foi substituída gradualmente pela pesquisa experimental, a qual passou a ser considerada a principal fonte de conhecimento científico.
A ênfase sobre os sistemas corporais como um todo foi substituído pela tendência a reduzir os sistemas a partes menores, com cada sistema considerado em separado. Ao mesmo tempo, o foco saiu do individual e foi transferido para os aspectos universais da patologia.
Finalmente, o materialismo tomou o lugar da tendência anterior, que considerava os fatores morais, sociais e psicológicos ( não materiais) ao tratar o paciente. Tornou-se, assim, inevitável a mudança do modelo romântico para o modelo biomédico, reducionista.
A busca de uma etiologia específica apoiou ainda mais essa tendência em direção ao reducionismo, pois, procurava a descoberta de uma única causa específica de doença, mais do que levar o paciente de volta ao equilíbrio. Fatores psíquicos e sociais foram considerados um epifenômeno sem impacto sobre o organismo e, portanto, ficaram fora do tratamento clínico.
Nesse período se originou o estudo da semiologia das doenças: a ciência dos sinais da doença. Os sinais não mais eram vistos como símbolos de uma doença, mas sim como manifestações externas de uma doença.
A elaboração do conceito de alucinação e neurose, como fenômenos de origem interna e psicológica, contribuiu para a distinção entre o puramente psicológico e o puramente fisiológico e para o desenvolvimento da psicopatologia. Ao mesmo tempo, essa distinção entre estados anormais do corpo e da mente levaria mais tarde ao conceito de psicossomática.
A abordagem semiológica aplicada ao estudo das doenças, tanto físicas quanto mentais, foi usada também nos hoje chamados fenômenos psicossomáticos, como o estado de fadiga crônica. Por exemplo, um cansaço de causa orgânica desconhecida era, e ainda é por muitos clínicos, considerado sinal de depressão e, portanto, não é um cansaço verdadeiro. A queixa de mal – estar orgânico sem fundamento biológico é, até os nossos dias, considerada falsa pela medicina tradicional. É deixada de lado ou reduzida a um fenômeno puramente psicológico e, conseqüentemente , de menor valia.
Definição de Psicossomática
a) O termo Psicossomática foi usado pela primeira vez em 1808 por um psiquiatra alemão, Heinroth, ao tentar explicar a origem da insônia.
b) Felix Deutsch (1922) – foi o primeiro autor a introduzir o termo “Medicina
Psicossomática.
c) Helen Dunbar (1933) – forneceu a base principal para a formação dessa área
Com observações sistemáticas e aplicação de uma metodologia científica.
“Seu objetivo é estudar a inter – relação dos aspectos psicológicos e fisiológicos do funcionamento normal e anormal do corpo e integrar a terapia somática na psicoterapia”.
d) Os estudos de psicofisiologia desenvolvidos por I. Pavlov e W. Cannon tornaram-se, nos anos 30, um componente integral da psicossomática.
e) Outra importante contribuição à área foi feita por H. Selye, com sua descoberta da síndrome geral de adaptação, hoje chamada mais comumente de síndrome do estresse.
f) S. Freud estudou a influência das emoções sobre o corpo, preocupando-se principalmente com o papel da etiologia na formação dos sintomas. Seus conceitos de repressão e conversão forneceram os instrumentos que poderiam ser aplicados à hipótese das relações psicossomáticas. Entretanto, ele confinou essas hipóteses à histeria e não as estendeu a doenças orgânicas.
g) George Goddeck (1866 – 1934): considerado o pai da Psicossomática, estendeu as hipóteses psicanalíticas para todas as doenças orgânicas. Groddeck afirma:
“O sucesso do tratamento psicanalítico - cujo direito à aplicação também em casos de moléstias físicas acabei reconhecendo contra a minha vontade - reforça o condicionamento das formas de vida doentias e saudáveis, do corpo bem como da alma, às forças do inconsciente. Não cheguei à psicanálise tratando de doenças nervosas, como a maior parte dos discípulos de Freud, mas a partir de minha atividade terapêutica, desenvolvida junto a pacientes com doenças orgânicas crônicas, fui obrigado a recorrer ao tratamento psicológico e posteriormente ao psicanalítico”
Muitas das idéias de Groddeck estão contidas no sistema desenvolvido por Melanie Klein; uma outra forma ainda de utilizar a técnica de Groddeck resultou no psicodrama de Jacob Moreno. O trabalho de René Spitz com a depressão anaclítica confirma a intuição de Groddeck e se desenvolve a partir do ponto em que este estacou. Além destes, foi muito grande a influência de Groddeck sobre Ferenczi, de quem foi médico, e através deste, sobre Michel Balint, que desenvolveu importantes técnicas de trabalho sobre a relação médico-paciente.
No entanto, a maioria dos psicanalistas posteriores ignorou Groddeck, contribuindo para deixar desconhecida sua obra-prima o Livro d’Isso.
O Isso é a base, explicitamente reconhecida por Freud, do conceito psicanalítico do Id. Groddek assim o descreve: Acredito que o homem é vivido por algo desconhecido. Existe nele um ISSO, uma espécie de fenômeno que comanda tudo que ele faz e tudo que lhe acontece. A frase Eu vivo.. é verdadeira apenas em parte; ela expressa apenas uma pequena parte dessa verdade fundamental: o ser humano é vivido pelo Isso”.
Todo o processo vital humano está relacionado às vicissitudes das manifestações desse Isso que tudo rege. As doenças obedecem a significações, são expressivas, representam intenções. Mas são intenções inconscientes que regem estas manifestações”é o inconsciente que atua; mas ainda na escolha da própria doença, no desejo de ficar doente.
Esse é um assunto exclusivamente do Isso. É o Isso inconsciente e não a razão consciente que cria as doenças. Quanto mais profundo for o conflito íntimo do ser humano, mais graves serão as doenças, pois elas representam simbolicamente o conflito. E, inversamente, quanto mais graves as doenças, mais os desejos e a resistência a esses desejos serão violentos. Isso se aplica a todas as doenças.
A tarefa do terapeuta , aquilo que seria o único ponto a ser considerado para o tratamento é o reconhecimento e a superação das resistências do paciente. É através do reconhecimento do que foi recalcado que é possível desfazer os sintomas. Nos seus pacientes , às vezes bastava tocar em determinado ponto de um complexo inconsciente para um sintoma ceder, É o paciente quem se cura, é seu Isso quem deseja curar-se, ou morrer. Porém o indivíduo nada sabe disso, pois infelizmente ele não se atreve a pensar em seu saber, limita-se a expressá-lo no sonho, em seus movimentos, suas roupas, sua natureza, seus sintomas de doença; em suma, numa linguagem que ele mesmo não entende.
Uma coisa é clara: a proibição pode sem dívida recalcar o desejo, fazer com que se desvie de sua destinação inicial, mas não o destrói. O que faz é apenas obrigá-lo a procurar uma outra maneira de se realizar. E encontra milhares delas, em todas as atividades da vida que você puder imaginar. O desejo recalcado se manifesta na doença; a doença em todas suas formas, quer sejam funcionais ou orgânicas, quer seu nome seja broncopneumonia ou melancolia. Sofrer no corpo é muitas vezes, um derivado do sofrer psíquico. Groddeck demonstrou, analiticamente, que o corpo sofre quando a mente apresenta-se incapaz de alguma particular elaboração de um produto do inconsciente. A psicanálise de Groddeck é uma psicanálise do adoecer, a doença sendo vista como uma manifestação de vida do homem. O Isso é radical, é a raiz do processo de criação humana. Sua hipótese principal é de que o Isso cria o cérebro, cria a mente, cria o corpo, cria a doença e descria o homem na morte. Na investigação psicossomática, dados seus fundamentos na psicanálise, busca-se uma outra forma de relação com o indivíduo que se consulta. Diferentemente da conduta médica a postura, desde o início, é a de escuta atenta às queixas e quaisquer outras manifestações do paciente. Tendo sido já diagnosticado e tratado, do ponto de vista médico, o trabalho se centra na investigação psicanalítica, com o paciente sendo convidado a relatar o mais minuciosamente possível, sem excluir e nem censurar nada, a história de seus padecimentos juntamente com sua história pessoal.
Uma estratégia freqüente, já desde a primeira consulta, é pedir que o paciente dê o maior número possível de dados sobre a primeira ocasião em que se manifestaram seus sintomas, quais as circunstâncias que envolveram a situação, quais eram seus pensamentos e sentimentos na conjuntura, e se havia algum conflito vivido nesse momento. Trata-se de pedir as associações do paciente relativas à primeira emergência de seus sintomas, que Groddeck considerava como as principais pistas para a investigação do sentido da escolha daquele sintoma. O que especifica o trabalho é a escuta analítica que, acompanhando a linguagem do paciente, possa permitir acompanhar a maneira de ser e viver.
A Investigação Psicossomática
O trabalho de investigação psicossomática processa-se enquanto RELAÇÃO TRANSFERENCIAL, à medida que muito além da mera eliminação de um sintoma, o que se visa é o reconhecimento do sujeito que elabora esses sintomas. É portanto fundamental a análise desta relação. A transferência é o campo primordial e distintivo da investigação analítica. É neste campo que se procurará pelas representações, fantasias e afetos que se apresentam no paciente e no analista.
Em medicina busca-se a causa das doenças. Nesta investigação psicanalítica dos sintomas psicossomáticos busca-se o porquê da doença, enquanto significação subjetiva. Quais são os motivos destas produções sintomáticas? Qual o vínculo dessa doença com o restante do viver desse indivíduo? Qual é a relação entre seus afetos, com sua rede e suas falhas, e os sintomas de que ele padece? O que, em seu percurso concreto de ser particular, com uma história única, significa ISSO?
O SINTOMA PSICOSSOMÁTICO E A QUESTÃO SUBJETIVA
O primeiro grupo de indagações centra-se em torno do Sintoma Psicossomático. Mais até do que o sintoma neurótico, que já é por si mesmo um foco de atenção concentrada, o sintoma psicossomático costuma atrair um grande montante das idéias e dos afetos do indivíduo.Sobre ele converge uma boa parte dos interesses do seu Ego, mobilizando também,muitas vezes, todo o seu aparato anímico. Principalmente quando existe a dor, a experiência da dor, tanto física quanto psíquica, o sintoma atrai quase a totalidade das funções e das energias do aparelho, fazendo do corpo, de parte do corpo ou de um órgão, o alvo principal das pulsões narcísicas e um ponto de fixação libidinal. A doença, a partir de então, pode vir a funcionar como uma reorganização da psique, tanto a nível econômico quanto dinâmico.
A questão crucial da psicossomática pode ser assim resumida:
Como o indivíduo significa a sua doença? O que ela representa, e para que serve, do ponto de vista do inconsciente? Grodeck afirma que há um sentido no sintoma psicossomático , e que o desconhecimento e a falta de sentido também são um sentido.
Freud afirmou: ‘Não se afrontam, de um lado, um corpo e seus desejos e, de outro, a psique e suas razões, mas sobre os mesmos lugares somáticos podem se opor forças contraditórias.
É sempre o psiquismo quem opera com a desordem somática, mesmo quando esta não possui um sentido simbólico. Se é o psiquismo, poderíamos perguntar, porque não ver nesta pobreza imaginária um efeito do próprio trabalho das instâncias psíquicas com suas produções e suas finalidades? Neste caso , o pensamento operatório se constituiria em sintoma tanto quanto o sintoma psicossomático.
Portanto , a primeira tarefa da investigação psicossomática deve ser a da questão subjetiva. Partindo da queixa, indo em direção à história do sujeito, recorrendo à sua trajetória familiar, indagando de sua vida no sentido mais amplo etc., estamos buscando articular significações que permitam mobilizar esta questão subjetiva e levá-la a encontrar uma “saída verbal”: uma enunciação.
h) Franz Alexander: (Escola de Chicago)- Descreveu 7 doenças, mais tarde, chamadas de psicossomática, mas considerava que toda “ toda doença é psicossomática, uma vez que fatores emocionais, influencia, todos os processos do corpo, através das vias nervosas e humorais”.
i) Segundo Mello F. (1992), a psicossomática evoluiu em três fases: inicial ou psicanalítica, intermediária ou behaviorista e atual ou multidisciplinar.
l) Psiconeuroimunologia: (Paradigma da Integração). O modelo atual de Psicossomática,retoma antigos conceitos, práticas, métodos e técnicas, procurando integrá-los no mundo moderno.
MODELO DE PRÁTICA CLÍNICA
Fase Inicial
Objetivos: Estabelecer relação de trabalho com o paciente .
Fase Média
Objetivos: Determinar as causas e as dinâmicas e posteriormente colocar em prática a compreensão e os insigts
Fase Final
Objetivos: Terminar a psicoterapia (desligar o paciente).
“ Se nos tornarmos capazes, no fundo de nossas mentes inconscientes, de livrar até certo ponto de ressentimentos em relação a nossos pais, e se lhes perdoamos as frustrações que tivemos de suportar, então podemos ficar em paz conosco mesmo e seremos capazes de amar os outros no verdadeiro sentido da palavra”. (Melanie Klein)
Referências Bibliográfica
ÁVILA,L.A.- Doenças do corpo e doenças da alma: investigação psicossomática psicanalítica - Escuta- São Paulo, 1996.
RAMOS,D.G. - A Psique do corpo: uma compreensão simbólica da doença. Summus, São Paulo, 1994.
GRODDECK,G. - Condicionamento psíquico e tratamento de moléstias orgânicas pela psicanálise , in Estudos Psicanalíticos sobre psicossomática. Trad. Neusa Messias Soliz- Perspectiva- São Paulo, 1992.
LAURENTI,M.A. – Variações da Adaptação e Sentimentos Depressivos em mulheres com suspeita de Câncer de Mama: Um estudo através da EDAO e do Teste das Relações Objetais de Plillipson. Tese de Doutorado. PUC- SP, 2000.
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